变异心血管病学

发布日期:2019-08-07 22:24   来源:未知   阅读:

  浙江大学绍兴医院(绍兴市人民医院)院长、绍兴文理学院医学院院长。二级教授、主任医师、博导。浙江大学医学博士、日本福井大学博士后。享受国务院政...[查看更多]

  推动心血管病防治指南区域化和本土化进程中,一个重要议题是不同种族人群使用心血管药物的剂量差异问题,剂量问题也反映出普遍真理与各国临床实践相结合才是一条正确的发展之路。

  胺碘酮 1985~1987年,我在美国做访问学者时发现,美国医生使用胺碘酮的负荷剂量为1200~1800mg/d,维持量为600~800mg/d,但往往出现甲状腺功能异常与肺间质纤维化等严重不良反应。

  回国后,作者观察到黄宛教授使用的胺碘酮剂量远远低于美国:负荷剂量为600mg/d,维持量200mg/d,甚至更小。不但临床疗效好,且不良反应明显少于美国患者。之后,美国与其他西方国家逐渐认识到大剂量胺碘酮的临床安全隐患,也开始应用小剂量。

  噻嗪类利尿剂 早年,美国与其他西方国家关于噻嗪类利尿剂治疗高血压的临床试验都使用大剂量利尿剂。虽然这些研究证实,利尿剂对降压及减少卒中、心肌梗死有效,但低钾血症以及血糖、血脂和尿酸等代谢不良反应常见。

  20世纪70年代,我国广泛使用的复方降压片所含氢氯噻嗪剂量仅为单药片剂总量(25mg)的1/8。临床多应用氢氯噻嗪12.5mg/d的降压效果明确,低钾血症以及对代谢的不良反应很少。

  近年来,美国与其他西方国家也开始反思大剂量利尿剂存在的问题,已普遍应用小剂量。目前,临床使用的血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)与氢氯噻嗪的单片复方制剂中,氢氯噻嗪剂量均为12.5mg,吲达帕胺为1.5mg,降压效果好,不良反应少。然而,中外学者普遍认为,小剂量噻嗪类利尿剂缺少大规模临床试验证据。实践的困境是有实效、无证据。

  华法林 华法林在我国的应用经历了长时间的困惑与争议。起初一些专家认为,国人抗凝的国际标准化比值(INR)低于西方人,易发高手论坛,也引用了一些日本人群研究。近年来,我国积累了更多国人使用华法林的研究数据,日益达成共识。我国人群使用华法林的抗凝强度(INR 2~3)与西方人无差异,但达到同样抗凝强度的华法林剂量显著小于西方人群。这也反映在国内日益深入开展的药物基因多态性研究成果中。美国和其他西方国家推荐的华法林起始剂量为5mg,而我国推荐华法林起始剂量为2~3mg,国人INR达标的华法林剂量也低于美国等其他西方国家。132424.com

  其他药物 日本学术机构推荐的很多心血管药物剂量明显低于西方国家,如他汀类药物、β受体阻滞剂和坎地沙坦(用于治疗心衰)。在新型抗凝药物的国际多中心试验中,日本是唯一使用低于试验设计剂量的国家。

  我国多年临床实践与研究均揭示了动脉粥样硬化防控中他汀类药物的安全、有效剂量。国家食品药品监督管理总局未获批西方国家批准的瑞舒伐他汀剂量40mg/d。我国多数患者更不需阿托伐他汀40~80mg/d。辛伐他汀40~80mg/d在我国患者中使用存在安全隐患,尤其考虑到与其他药物,包括心血管药物如胺碘酮,甚至氨氯地平的相互作用时,更应控制辛伐他汀剂量。

  美国食品药品监督管理局也曾对洛伐他汀剂量发出警示。心血管风险越大越需他汀类药物强化干预,使低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)降得越低,但绝不是每例患者均应用最大剂量他汀类药物。

  如要显示出同一他汀不同剂量,或某一他汀强化方案与另一他汀常规剂量方案的预后终点差别,关键要在研究过程中拉开并保持两组患者LDL-C水平下降的差距,而他汀类药物剂量翻倍者LDL-C水平降幅仅增加6%。因此,为验证高危患者强化降胆固醇治疗的安全性与必要性,研究者必然也只能选择最大剂量阿托伐他汀80mg/d与10mg/d对比,或阿托伐他汀80mg/d与普伐他汀40mg/d对比。但这绝不意味着临床医生对高危者一律使用最大剂量阿托伐他汀80mg/d。尤其是国人基线LDL-C明显低于西方人,最大剂量他汀明显增加肝酶升高等不良反应,也显著增加医疗费用。在美国,不同剂量他汀价格相同,而我国仅有20mg片剂规格,故患者服用阿托伐他汀80mg需服用4片,费用相应骤增。

  合理剂量应遵循普遍真理与实践相结合的原则。尽管循证医学模式已被广泛接受,但对具体心血管药物使用何种剂量,临床实践并不等于临床试验,不同人种所需或可耐受剂量不同这一事实值得重视。

  我国临床工作者既要借鉴国际临床试验成果与指南建议,更要密切结合我国医疗实践,善于观察思考、勤于总结,才能真正推动我国心血管病防控循证之路。

  还需强调,加强我国临床研究势在必行,尤其是实效研究。只有具备符合我国心血管领域实际情况的研究成果,依次制定和修订我国自己的指南或建议,才能解决诸多现实问题。

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